보험사기 예방 모범규준
목적 및 취지
- 보험금 지급단계의 보험사기 유발요인을 사전에 통제하기 위하여 보험사기 조사 절차에 대한 합리적인 기준을 마련 ㆍ운영하고 보험사기를 예방함으로써 소비자 피해를 최소화하는 것을 목적으로 한다.
보험금 지급사유 조사대상 선정기준
-
1. 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로서 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의
근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도
아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우
- 가. 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
- 나. 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로서 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등
- 2. 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우
-
3. 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학
학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은
통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로서, 아래와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우
- 가. 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우
- 나. 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우
-
4. 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이「의료법」등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어
합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로서, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우
- 가. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우
- 나. 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
- 다. 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등
-
5. 아래 예시와 같이「의료법」등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한
경우로서 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우
- 가. 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관
- 나. 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관
- 다. 교통비, 숙박비 등 의료비 외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관
- 라. 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관
- 마. 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관
- 6. 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적으로 의심되는 경우
보험금 지급사유 조사대상 선정기준
- 2022년도 금융감독원의 보험사기 예방 모범기준 제12조 2에 따라 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정기준을 아래와 같이 안내 드립니다.
조사대상 선정 기본원칙 요약
- ① 보험사고 입증 자료 미제출 및 객관성이 검증되지 않은 경우 ② 피보험자의 청구내용과 주변정황, 의학적 증거가 상이한 경우 ③ 피보험자의 진단ㆍ치료내용이 전문기관의 권고기준 등 일반적 기준에 부합하지 않는 경우 ④ 비급여 진료비용이 합리적인 사유없이 현저히 높은 경우 ⑤ 의료법 위반이 합리적으로 의심되는 경우 ⑥ 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재여부가 합리적으로 의심되는 경우
질환 · 행위 · 담보별 조사대상
-
1. 조사대상 질환
- ① 백내장(다초점 인공수정체 삽입술) ② 갑상선결절(고주파 절제술) ③ 자궁근종(하이푸) ④ 하지정맥류(베나실, 레이저수술, 고주파 등 비급여 수술) ⑤ 호흡기질환(비밸브협착) ⑥ 근골격질환(도수치료, 체외충격파, 신장분사 등) ⑦ 피부질환(MD크림, 리쥬에이드, 키오머3 등) ⑧ 손발톱질환(핀포인트 레이저) ⑨ 유방질환(맘모톰 등) ⑩ 전립선질환(전립선 결찰술 등) ⑪ 발달지연(언어,미술,음악치료 등) ⑫ 오다리, 탈모 (요양급여 外 비급여 치료) ⑬ 여성형 유방증(유선절제 및 지방흡입 등) ⑭ 수면무호흡증 (요양급여 외 비급여 치료) ⑮ 척추체 질환 (신경성형술 등)
-
2. 조사대상 담보
- ① 자동차부상치료비 ② 상해입원일당 ③ 질병입원일당 ④ 골절진단비 ⑤ 화상진단비 ⑥ 응급실내원보험금 ⑦ 깁스치료비
-
3. 조사대상 병원
- ① 요양병원 ② 한방 병 · 의원 ③ 치과 병 · 의원
조사대상 선정기준
| 구분 | 선정기준 |
|---|---|
| 공통사항 |
|
질환별 선정기준
| 구분 | 세부유형 | 행위 | 선정기준 |
|---|---|---|---|
| ① | 백내장 | 다초점 인공수정체 |
|
| ② | 갑상선 질환 | 고주파절제술 |
|
| ③ | 자궁근종·선근증 | 하이푸 |
|
| ④ | 하지정맥류 | 비급여 수술 |
|
| ⑤ | 호흡기질환 | 비밸브재건술 |
|
| ⑥ | 근골격계 질환 | 도수 및 체외충격파 치료 |
|
질환별 조사대상
| 구분 | 세부유형 | 행위 | 선정기준 |
|---|---|---|---|
| ⑦ | 피부질환 | MD크림 리쥬에이드 키오머3 등 |
|
| ⑧ | 손발톱질환 | 핀포인트 |
|
| ⑨ | 유방질환 | 맘모톰 지방제거술 |
|
| ⑩ | 전립선질환 | 전립선결찰술 |
|
| ⑪ | 발달지연 | 언어치료 등 |
|
| ⑫ | 오다리, 탈모 | 요양급여 外 비급여 치료 |
|
| ⑬ | 여성형 유방증 (유선절제 및 지방흡입 등) |
유방절제 지방흡입 등 |
|
| ⑭ | 수면무호흡증 | 급여적용 수술 外 |
|
| ⑮ | 척추체 질환 | 급여적용 수술 外 |
|
담보별 조사대상
| 구분 | 세부유형 | 선정기준 |
|---|---|---|
| ① | 자동차부상치료비 |
|
| ② | 상해입원일당 |
|
| ③ | 질병입원일당 | |
| ④ | 골절진단비 |
|
| ⑤ | 화상진단비 |
|
| ⑥ | 응급실내원 보험금 |
|
| ⑦ | 깁스치료비 |
|
병원 조사대상
| 구분 | 세부유형 | 선정기준 |
|---|---|---|
| ① | 요양 병원 |
|
| ② | 한방 병·의원 |
|
| ③ | 치과 병·의원 |
|
백내장 수술 관련 안내사항
| 구분 | 세부내용 |
|---|---|
|
판례 <대법원2022다216749> <서울고등법원 2021나2013354> |
보험약관의 정의, 대법원 판례법리, 보건복지부 고시 내용에 따르면 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서 의사가 입원이 필요하다고 인정하는 것에 더하여 환자가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처리, 수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 환자의 증상 진단 및 치료내용과 환자의 행동을 종합하여 판단해야 한다. |
| 고객 유의사항 |
|
