이 모범규준은 보험회사의 손해사정 업무 위탁 및 소비자의 손해사정사 선임요청에 대한 처리 기준을
명확히하여 보험소비자의 신뢰를 제고하는 것을 목적으로 한다.
제2조(정의)
이 모범규준에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. “보험회사”라 함은 보험업법 시행령제96조의2 각 호에 따른 보험회사를 말한다.
2. “위탁손해사정사”란 보험업법 제185조에 따라 보험회사와 손해사정 업무 위탁에 관한 계약을 체결하고 손해사정업무를 수행하는 손해사정사를 말한다.
3. ‘보험협회’란 보험업법 제175조에 따른 보험협회를 말한다.
제3조(적용범위)
이 모범규준은 제2조제1호에서 정한 보험회사에 대하여 적용한다.
제4조(위탁손해사정사 평가기준)
① 보험회사는 손해사정 업무 위탁을 위한 평가기준을 마련하고,
이를 준수하여 업무를 위탁할 손해사정사 또는 손해사정업자를 선정하여야 한다.
이 때, 손해사정사 또는 손해사정업자의 전문성, 인적자원, 경영 안정성, 소비자 만족도, 내부통제 수준,
소비자 보호 방안 등을 종합적으로 고려하여 위탁손해사정사 평가 기준을 항목별로 구체적으로 수립하여야 한다.
② 보험회사는 제1항의 평가기준을 설계할 때, 동 모범규준 <별표>의 항목을 배점의 100분의 80 이상 반영하고
다음 각 호의 요건을 만족하도록 세부평가 방식을 결정해야 한다. 다만, 손해사정 위탁 이력이 없어 평가 대상
정보가 없는 경우에는 최초 1회에 한하여 선정을 위한 별도의 기준을 마련할 수 있다.
1. 평가항목별 평가산정 세부지침이 모범규준의 평가기준과 일관성이 있도록 합리적으로 설정하여야 한다.
2. 객관적인 자료로 입증이 가능한 평가여야 한다.
3. 평가항목별 배점은 특정항목에 편중되지 않아야 한다.
4. 정성평가 배점을 늘려 정량평가 항목의 배점을 초과하거나, 형식적으로 절대평가를 수행하거나, 동일한 평가유형/지표를 특별한 이유없이 손해사정사 또는 손해사정업자별로 다르게 적용하여서는 아니된다.
③ 제1항의 평가기준에는 손해사정사 또는 손해사정업자별 보험금액·손해율 등을 평가하거나,
손해사정업자별 손해율 총량한도 등을 고정적으로 제한하여 손해사정사 또는 손해사정업자에게 담보별로 보험금의
부지급, 인위적인 삭감을 유도하는 등 손해사정의 객관성 및 공정성을 훼손하거나 소비자에게 불리한 내용을 포함할 수 없다.
④ 보험회사는 내부감사 또는 준법감시인의 확인을 거쳐 마련한 제1항의 위탁 평가 기준을 홈페이지에 공시하고,
평가기준의 중대한 변경이 있는 경우 이를 위탁 당사자에게 알려야 한다. 또한, 평가기준에 따라 위탁손해사정사를 선정한
경우 당사자 등 이해관계자의 요청이 있으면 불가피한 사유가 없는 한, 세부지표 등 평가기준 등을 제공하여야 한다.
제5조(위탁손해사정사 위탁 절차)
① 보험회사의 위탁 절차는 위탁 대상 업무설정, 위탁 대상 보험사고 및 상품 설정, 업체 현황 조사,
후보선정, 비교평가, 후보당사자 의견 청취, 계약체결, 보험업감독규정 제9-21조의2에 따른 예탁보증여부 확인,
결과·평가요소의 안내 등 모든 위탁 관련 업무를 포함한다.
② 보험회사는 손해사정사 또는 손해사정업자가 제출한 손해사정 업무 결과 등 객관적인 평가자료에 근거하여
그 업무에 소요되는 필요 비용을 고려한 합리적인 위탁수수료 산정·지급체계를 설계하여야 하고, 자회사와 비자회사
위탁손해사정사를 불합리한 방식으로 차별하여서는 아니된다.
③ 보험회사는 손해사정에 관한 업무를 자회사인 위탁손해사정사에게 일정 비율 이상으로 위탁한 경우에는 제1항에
따른 위탁절차와 동 위탁절차에 따른 위탁결과 등을 연1회 이사회에 보고하고 홈페이지에 공시하여야 한다.
④ 제3항의 일정비율은 각 보험회사의 직전년도 손해사정 위탁 건수의 100분의 50을 말하고,
동 위탁 건수 산정 대상이 되는 업무 범위는 보험업법 제188조 손해사정사의 업무를 의미한다.
⑤ 보험회사는 위탁 계약 체결 및 이행과 관련하여 손해사정사 또는 손해사정업자에게 보험회사에 유리한 손해사정을
강요할 수 없고, 손해사정의 공정성을 보호하기 위하여 다음 각 호의 원칙을 준수하여야 한다.
1. 보험회사는 손해사정 위수탁 당사자 간 합의한 업무범위 등 계약조건을 반드시 반영하여 손해사정업무 위탁계약서를 작성하고 교부하여야 한다.
2. 보험회사는 손해사정 위탁계약서상 계약사항을 이행하지 않거나 위탁계약서에 정한 업무 외의 업무를 강요할 수 없다.
3. 보험회사는 위탁손해사정사 선정을 위한 입찰 전후로 “예정 가격”을 1개 사례에 대해서만 형식적으로 조사하거나, 시장 평균 대비 과도하게 낮추어 조사하는 등 예정 가격을 낮추도록 유도할 수 없다.
4. 보험회사는 보험업감독규정 제9-21조에 따른 보정요청 등 정당한 사유 없이 손해사정서상 결정된 보험금 지급 금액을 임의 변경하여 지급할 수 없다. 다만, 배상책임보험의 사고 당사자 간 합의에 따른 조정 등은 제외한다.
5. 보험회사의 자체 의료자문 결과를 손해사정서 작성 전에 위탁손해사정사에게 송부하거나, 보험금 합의 및 제한 요건/기준을 설정하는 등 손해사정 결과에 영향력을 행사 할 수 없다.
⑥ 보험회사는 다음 각 호의 경우를 제외하고는 위탁계약에 따라 수수료를 지급하여야 한다.
1. 조사 중단, 미결 등 손해사정사 또는 손해사정업자가 위탁계약서에서 정한 사항을 준수하지 못하는 경우
2. 손해사정사 또는 손해사정업자가 보험업법 제189조, 보험업법시행령 제99조, 보험업감독규정 제9-14조 등을 위반하는 경우
3. 손해사정사 또는 손해사정업자가 보험계약자와 분쟁을 야기하거나, 손해사정 미이행 및 불완전 이행을 고의 또는 중과실로 초래한 경우
⑦ 보험회사, 보험협회, 손해사정사 또는 손해사정업자 단체는 위탁실무의 공정성과 관련된 사안을 논의하기 위하여 손해사정 협의체를 구성 및 운영할 수 있다.
제6조(손해사정사 선임 동의 기준 운영 등)
① 보험회사는 보험금청구권자가 보험업감독규정제9-16조제2항제1호에 따라 손해사정사의
선임의사를 통보한 경우 동의 여부 결정을 위한 객관적이고 합리적인 세부 기준을 운영하여야 한다.
② 보험회사는 다음 각 호에 해당하는 경우 보험금청구권자의 손해사정사 선임 요청 동의를 거부할 수 있다.
1. 보험업법 제2조 제19호에 따른 전문보험계약자의 계약. 다만, 실손의료보험계약을 포함하는 단체보험상품 및 여행보험상품은 해당되지 아니한다.
2. 보험업법 시행령제1조의2제3항 각 호에 따른 보험계약
3. 제1항에 따라 보험회사에서 정한 동의 기준의 거부 사유에 해당하는 경우
제7조(손해사정사 선임 관련 안내)
① 보험회사는 보험금 청구를 접수한 경우 다음 각 호의 사항을 보험금청구권자에 안내하여야 한다.
보험회사는 보험금청구권자가 손해사정사 선임 관련 내용을 알 수 있도록 서면, 문자메시지, 전자우편, 전화, 팩스
또는 그밖에 이와 유사한 방법을 통해 적극적으로 안내해야 한다.
1. 손해사정사 선임권 관련 사항
2. 손해사정사의 선임비용 관련 사항
3. 미선임시 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 손해사정을 하게 된다는 사실
② 보험회사는 접수된 보험금 청구에 대하여 사고조사가 필요하다고 결정한 경우, 제1항 각 호의 내용 및 다음 각 호의 내용을 안내해야 한다.
1. 보험회사의 손해사정사 선임 동의 요건
2. 보험금청구권자가 선임한 손해사정사의 업무 요건
③ 보험회사는 보험금청구권자가 제1항에 따른 손해사정사 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 선임 관련
의사표시를 하지 않은 경우 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와 위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를
진행한다는 사실을 안내하고 손해사정 업무를 착수할 수 있다.
④ 보험금청구권자가 손해사정사 선임 관련 안내일로부터 3영업일 내에 손해사정사 선임 여부 회신 기한 연장을
요청한 경우에 한해 제3항의 선임 관련 의사표시 기한을 안내일로부터 10영업일로 할 수 있다. 단, 보험회사가 보험금
청구서류 심사만으로 보험금 지급이 가능하여 조사나 확인이 불필요한 경우는 제외한다.
⑤ 보험회사가 제6조제1항에 따른 손해사정사 선임의사를 통보받은 날로부터 3영업일 내에 보험금청구권자에
동의 결정 여부를 회신하지 않은 경우 선임요청에 동의한 것으로 간주한다.
제8조(손해사정사 재선임 요청)
① 보험회사는 보험금청구권자가 선임하고자 하는 손해사정사가 다음 각 호에 해당하는 경우 다른 손해사정사의 선임을 요청할 수 있다.
1. 보험금청구권자가 선임하고자 하는 손해사정사가 보험업 관련 법령에 따른 손해사정자격을 갖추지 못한 경우
2. 보험금청구권자가 선임 의사를 통보한 손해사정사가 건전한 금융질서를 해칠 소지가 있는 경우
3. 손해사정사가 주요 경영정보를 공시하지 않거나 보험업법 제178조에 따라 설립된 단체에서 주관하는 손해사정 관련 보수교육을 이수하지 않은 경우
② 보험금청구권자가 제1항에 따른 재선임 요청일로부터 5영업일 이내에 재선임을 하지 않거나,
선임 의사 통보이후 선임 절차가 20일 이내 완료되지 않는 경우 보험회사에 소속된 손해사정사 또는 보험회사와
위탁계약이 체결된 손해사정업자가 업무를 진행한다는 사실을 안내하고 손해사정 업무를 착수할 수 있다.
제9조(실손의료보험 담보에 대한 특례)
① 실손의료보험 담보에 대해서만 보험금이 청구된 경우 보험회사는 보험금청구권자의 손해사정사 선임 요청에 원칙적으로
동의하여야 한다. 단, 진단비, 수술비, 일당, 후유장해 등 정액 담보 보험금과 함께 청구된 경우에는 제외한다.
② 제1항에도 불구하고 보험회사가 보험금 청구서류 심사만으로 보험금 지급이 가능하여 조사나 확인이 불필요한 경우에는 선임요청을 거부할 수 있다.
③ 보험회사는 제1항에 따른 실손의료보험 담보에 대해 제6조 제1항의 동의기준보다 완화된 별도 기준을 마련할 수 있다.
제10조(손해사정사 선임 거부 등 안내)
① 보험회사는 보험금청구권자의 손해사정사 선임 요청에 동의하지 않는 경우 그 사유를 보험금청구권자에 명확하게 설명하여야 한다.
② 제1항에 따른 안내는 서면, 문자메시지, 전자우편, 전화, 팩스 또는 그밖에 이와 유사한 방법으로 하여야 한다.
제11조(통계자료의 공시 등)
보험회사는 보험업감독규정제9-16조제2항제1호에 따른 선임 요청건수, 제6조제1항에 따른 선임 동의 기준,
제6조제2항에 따른 선임 거부 건수 및 사유 등을 보험협회에서 정하는 기준에 따라 공시하여야 한다.
제12조(손해사정서의 작성)
① 보험회사는 보험회사별로 관리하는 손해사정서 보정기준과 손해사정업자 단체가 만든 표준손해사정업무기준을
보험금청구권자가 선임한 손해사정사에게 손해사정사 선임에 동의한 때에 안내해야 한다.
② 보험금청구권자가 선임한 손해사정사는 손해사정업자 단체가 만든 표준손해사정업무기준에 근거하여 손해사정서를 작성하여야 한다.
③ 보험회사는 손해사정서가 손해사정업자 단체가 만든 표준손해사정업무기준에 근거하여 작성되었는지 확인하여야 한다.
