Q질문감기 등 통원치료도 모두 다 보상이 된다고 하여 보험을 체결하였는데 얼마전에 충치 치료를 받았습니다. 이것도 보상이 가능한가요?
A답변
2009.10.01 이후 가입한 상품의 치과치료(K00~K08 진단코드)는 「국민건강보험법」에 따른 요양급여의 본인부담금에 대해서 일일 공제금액 차감후 가입금액내에서 보상이 가능합니다.
(외래치료비는 의료기관별 1만원,1만5천원, 2만원의 공제금액있으며, 처방조제비는 처방전1건당 8천원씩 공제금액이 있습니다. 다만, 2015.09월 이후 가입한 상품이라면 선택형 가입자 기준 기존 공제금액과 급여 10% + 비급여 20% 중 큰 금액이 공제 됩니다)
Q질문임신, 출산(제왕절개 수술), 유산의 경우에는 보상하지 않으나, 회사가 부담하는 위험의 결과로 치료받은 경우에는 보상한다고 하였는데 그런 경우가 어떤 경우인지 설명해 주세요
A답변
예를 들어 임신중인데 보험가입 이후에 발생된 자궁근종이 커져 더 이상 아이를 임신할 수 없는 상태가 되어 인공유산을 해야 하는 경우 보상하지 아니하는 손해인 유산에 해당되나 보험회사가 부담하는 위험인 질병(자궁근종)의 결과로 인한 경우이므로 보상이 가능합니다. 또한 교통사고로 유산이 된 경우도 상해의료비에서 보상이 가능합니다.
Q질문건강보험에 가입하였는데 제왕절개를 하였습니다. 이때 보상이 가능한가요?
A답변
보험은 보험가입이후 발생하는 손해에 대하여 보상토록 되어 있으나 일부 예외로 보상하지 아니하는 손해로 정해놓고 있는 것이 있습니다. 그 중 하나가 임신. 출산(제왕절개 포함). 유산 등에 관련된 치료비로 이는 그 원인의 직.간접을 묻지 아니하고 보상하여 드리지 않는 것으로 규정하고 있습니다. 그러나 회사가 부담하는 위험의 결과로 상해 또는 질병 치료를 치료하는 경우에는 보상하여 드립니다.
Q질문보험금 청구서류는 어디서 출력하나요?
A답변
당사 홈페이지 또는 모바일앱의 고객센터 > 필요서류안내에서 출력이 가능합니다.
Q질문상해보험의 경우 외국에서의 사고도 보상이 되나요?
A답변
현재 판매하는 장기상해 보험중에서 보상범위를 국내로 한정하는 경우는 없으나 담보에 따라 의료보험 적용시에만 보상받을 수 있는 입원치료비등에 대해서는 국외에서 치료 시 보상되지 않을 수도 있습니다. 또한 운전자보험의 벌금, 형사합의지원금, 방어비용등 국내법의 적용으로 보상여부가 정해지는 담보에 대해서도 보상책임이 없는 것으로 해석됩니다. 참고로 분쟁이나 소송시 관할법원을 대한민국의 법령을 따르도록 하고 있는 바, 이민을 가는 경우에는 보험계약의 효력을 십분 발휘할 수 없습니다. 이러한 이유로 해외에서 3개월이상 거주시에는 인수불가건으로 인수를 제한하고 있습니다. 2009.08~09월에 가입 후 표준화 실손의료비로 갱신된 경우나 2009.10.01 이후 가입한 상품의 경우 상해/질병의료실비 특약에서 해외치료에 대한 보상이 제한됩니다.
(단, 입원일당,진단비 등 위로금은 접수가능)
Q질문보험계약 체결당시 내근사무직으로 근무하였으나 최근 경기가 어려워 택시운전을 하다가 5개월만에 중앙선 침범으로 1명은 사망하고 1명은 6주진단을 받게 되었습니다. 직업의 변경사항을 보험회사에 알려주지 않았는데 형사합의 담보에서 보상이 가능한가요?
A답변
보험계약 체결 후 직무가 변경되어 위험이 증가된 때에는 지체없이 회사에 통보하여야 합니다. 만약 계약자가 그 사실을 통보하지 않았을 때에는 그 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 드립니다 상기와 같은 사항을 통지의무로 불리는데 이 통지의무는 상법에 강제로 지정하고 있는 사항입니다. 그러나 형사합의사망담보와는 별도로 형사합의지원금(6주진단)은 자가용차로 운행중에만 보상하여 드리므로 영업용 차량 운행시에는 보상하여 드리지 않습니다. (보상하지 아니하는 손해에 영업용 운행이 포함되어있음)
Q질문태아보험 가입 후, 태아와 산모 치료 관련해서 보험금 청구후에 홈페이지에서 진행사항 확인이 가능한가요?
A답변
태아보험의 피보험자는 태아로 기재가 됩니다.
현재 홈페이지에서는 피보험자로 보험금 접수 및 청구 내역 조회가 가능하기 때문에, 태아가 피보험자로 되어 있는 경우, 일부 보상이 조회가 불가능합니다.
인큐베이터 사용 관련, 산모 치료비등은 보험금 수령자가 로그인하여 조회가 가능한 반면, 태아 사망 보험금은 피보험자인 태아의 보험금 지급 내역으로 계약자(산모)가 로그인, 조회시 조회가 불가합니다.
Q질문요즘 수두가 법정 전염병으로 인정되었는데 특정전염병진단비 지급이 가능한지요?
A답변
최근에 법정전염병(제2군전염병)으로 추가된 “수두”에 대해서 국가에서 법정전염병으로 지정했으니 당사에서 판매하고 있는 상품 중에 특정전염병위로금을 보상하는 담보에서 보험금을 지급해달라며 청구하는 사례가 증가하고 있습니다. 그러나 “수두”는 법정전염병에 추가는 되었지만 당사에서 판매하고 있는 보험상품의 “법정전염병”중에 [별표]에 정한 “특정전염병”에는 해당하지 않기 때문에 “특정전염병위로금”이 지급되지 않습니다. 즉 “법정전염병”과 “특정전염병”이 동일한 것이 아닙니다.
Q질문저는 보험만료 5일전에 속이 이상해 위내시경을 했고 암이 의심된다고하여 조직검사를 하려고 하였으나 바로 하지 못하고 보험기간 만료 다음날 병원에 가서 생검을 통한 조직검사 후 암 확정진단을 받았습니다. 암 진단비와 질병의료비의 보상이 가능한가요?
A답변
암, 뇌, 심장 관련 질환의 보상하는 손해는 [보험기간 중에 OOO으로 진단 확정되고...]로 정의하고 질병의료비 담보의 보상하는 손해는 [보험기간 중에 발생한 질병으로 인하여...]로 정의합니다. 따라서 암진단비는 보험기간이 종료된 후에 진단확정이 되었으므로 면책이 되고, 질병의료비는 진단의 확정이 요구되지 않는 바, 보험기간 중에 발생한 질병에 해당되어 보상이 가능합니다.
Q질문의료비 보상에 대하여 문의하다 보면 구계약, 신계약이라고 말을 하는데 구계약, 신계약이 무엇이며 기준이 무엇인지요?
A답변
2003.10.1 이후 책임개시된 계약부터를 신계약이라고 하며, 2003.10.1 이전계약을 구계약이라고 합니다. 손해보험의 하나인 의료비담보는 실제로 발생한 치료비를 보상하는 실손보상의 원리에 바탕을 두고 있으나 2003.10.1 이전에 체결된 계약의 경우 손해보험의 원리에 부합된 내용이 아니었다는 비판이 있어 2003.10.1 이후 금융감독원의 주제하에 각 사가 협약에 의해 신, 구계약의 비례보상제도가 마련되었습니다.
Q질문피보험자가 사망을 하였는데 피보험자 사망으로 인한 위임서류로 무엇을 제출해야 하나요?
A답변
◇ 사망보험금 수익자를 특정인으로 지정시
▶ 수익자의 신분증 및 송금요청서
◇ 사망보험금 수익자를 법적 상속인으로 지정시
〈 상속순위 〉
1순위 : 피상속인의 직계비속(자녀), 배우자
2순위 : 피상속인의 직계존속(부모), 배우자
--- 자녀, 부모 모두 없을시에는 배우자 단독 상속
3순위 : 피상속인의 형제자매
4순위 : 피상속인의 4촌이내 방계혈족
〈 위임서류 〉
① 사망진단서 또는 사체검안서
② 피보험자 기준으로 기본증명서, 가족관계증명서(미성년자의 경우 미성년자 기준으로 기본증명서, 가족관계증명서)
③ 상속인이 다수일 때 대표가 수령시에는 보험금 위임장 및 인감증명서
④ 보험금 수령자의 통장. 신분증 사본
Q질문태아 가입시 계약체결 당시는 질문서상 이상이 없었는데 계약체결시점부터 출생 직전시에 이상이 발견된 경우 통지의무에 해당하는 건가요?
A답변
태아의 상태나 진단내용은 중요한 내용으로 보험 가입전 알릴의무에는 해당이 되나 보험 가입후 확인된 내용은 약관상 ‘계약후 알릴의무인 피보험자의 직업. 직무. 이륜자동차. 원동기자전거 등을 직접 사용하게 된 경우 통지하게끔 되어있는 사항’을 제외하고는 통지할 의무는 아닙니다.
Q질문여러 개의 보험사에 보험을 가입하면서 의료비 담보도 여러 개 가입을 했는데 실상 사고 발생시 모든 회사에서 각각 지급하는 것이 아닌 나눠서 보상을 하는데 다른 담보는 중복보상이 되면서 의료비는 비례 보상이 되는 이유는 무엇입니까?
A답변
보험은 다수 보험가입이후 중복해서 의료비를 지급받을 시 고의로 보험사고 발생을 조장하는 등의 도덕적 위험이 존재하여 이를 억제 또는 방지하고자 하는 취지와 보험의 가장 기본 원리인 실손보상의 원칙에 의해 실제로 발생한 치료비만을 보상토록 하고 있습니다. 이는 법에도 그내용을 거론해 놓고 (상법 672조 중복보험)있으며 약관에도 의료비 비례보상에 대한 정의 및 방식을 기재해 놓고 있습니다. 우리 회사의 보험에서는 독립책임액 방식에 의해 비례 보상을 하고 있습니다.
Q질문얼마전에 병원에서 검사를 받았는데 암이 의심된다고 합니다. 암진단비 가입이 되어있는데 보상을 받을 수 있나요?
A답변
암진단비는 단순히 암이 의심된다는 내용만으로 지급할 수는 없습니다. 책임개시일(보험계약일을 포함하여 90일 지난날의 다음날) 이후에 최초의 암으로 진단 확정된 경우에 보상할 수 있으며, 암의 정의 및 진단확정에 대한 내용은 다음과 같습니다.
* 암의 정의 및 진단방법
‘암’ 이라함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(약관 ‘악성 신생물 분류표’ 참조)을 말함.
암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암”에 대한 임상학적 진단이 증거로 인정됩니다. 이 경우 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
Q질문폭행사고도 보험금 청구 가능한가요?
A답변
폭행사고의 경우, 일방적 폭행은 경찰서에서 작성한 당시 정황이 기재된 서류와 영수증을 첨부하시면 상해사고로 접수 가능하십니다.
※일방적폭행사고 보상 가능(상해의료비담보가입시)
Q질문상해보험에서 급격하고 우연한 외래의 사고로 피보험자에게 남게 된 한시장해에 대해서도 후유장해 보험금이 지급됩니까?
A답변
상해보험에서 보상하는 후유장해는 영구장해만을 인정하나 보험가입시기에 따라 5년 이상의 한시장해를 인정하고 있습니다. 즉, 2005년 5월2일 이후 가입한 장기보험에서는 영구장해뿐 아니라 한시장해도 지급토록 되어 있는데 이는 신체의 장해가 5년 이상 지속될 때 가능하며 지급금액은 해당 후유장해지급률의 20%를 산정하여 드립니다. 그러나 이는 2005년5월2일 이후 가입된 상품부터 적용됨을 안내해 드리며 소급적용 되지 않음을 양해바랍니다.
Q질문보험가입 이후 90일 이내에 암진단을 확정받은 경우 암진단비가 지급이 되지 않는다고 알고 있는데 질병입원의료비는 보상이 가능한지요?
A답변
질병입원의료비의 경우 암진단비와는 상관없이 제척기간이 없습니다. 보험가입이후 발병된 병명으로 약관상의 보상하지 아니하는 손해에 해당되지 않는다면 90일이내의 진단이라고 하더라도 보상이 가능합니다. 단, 상품에 따라 본인부담금 전액 보상이 되는 상품도 있고 그렇지 않는 상품도 있으므로 해당 약관을 참고하시기 바랍니다.
Q질문치질. 요실금으로 입원치료한 경우 보상이 되나요?
A답변
2001. 05. 01이후에 체결된 계약의 입원의료비 및 통원의료비 담보에서는 치질, 요실금 등 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문 관련 질환분류표(약관 뒷면 수록)에 해당하는 질병은 보상하지 아니하는 손해에 해당합니다. 그러나 동 보험계약의 입원소요경비와 보호자 교통비용 등 일당액 담보는 책임개시일 이후에 발병하여 입원치료한 경우에는 약관의 기준대로 보상하여 드립니다. 2009.08~09월에 가입 후 표준화 실손의료비로 갱신된 경우나 2009.10.01 이후 가입한 상품의 경우 치질은 급여중 본인부담금에 대해서는 접수가 가능하지만, 요실금은 입원일당을 제외한 의료비접수가 어렵습니다. “가입시기에 따라 보상하지않는 손해내용이 상이”하므로 약관내용 필수확인후 접수해주시기 바랍니다.
Q질문사망보험금은 누가 수령할 수 있습니까?
A답변
1. 수익자가 지정된 경우
-피보험자의 동의가 있는 경우 : 수익자에게 지급
-피보험자의 동의가 없는 경우 : 법정 상속인에게 지급
2. 수익자의 지정이 없거나 법정상속인으로 되어 있는 경우
-법정상속인에게 지급하되, 상속순위 및 상속지분에 따라 지급 (법정상속인 동의하 위임장 작성시 사망보험금 위임권수령권자 1인 지정가능)
Q질문2년에 한번씩 정기적으로 암검사를 하고 있습니다. 금액은 5만원 안팎인데 이것도 보상이 가능한지요?
A답변
질병으로 인하여 자각증상(몸의 이상유무)이 발생되어 의사의 소견하에 암검사를 시행한 경우는 보상가능하나, 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 건강검진비 등의 의미로서의 검사는 해당되지 않습니다. 즉, 검강 검진시 소요되는 비용은 보상되지 않습니다.
Q질문고지의무시 “중요한 사항”을 보험회사에 알려야 한다고 하는데, “중요한 사항”이란 무엇입니까?
A답변
'중요한 사항'의 내용은 대부분 보험사가 동일하며, 주로 현재 및 과거의 질병이나 장애, 직업 등에 대한 사항으로서, 보험회사가 보험사고 발생 개연성을 측정하여 보험계약 체결여부와 보험료 등을 정하기 위한 사항입니다. 상법은 청약서에 기재된 사항을 중요한 사항으로 보고 있습니다.
Q질문우리아이가 식중독으로 병원에 입원치료를 하였는데 상급병실인 2인실에 입원하였습니다. 병실차액이 전액 보상이 되는지요?
A답변
병실차액은 보험을 가입하신 시기에 따라 보상내용이 차이가 있습니다.
1) 2009년 10월 1일 이전 체결 계약의 경우 약관규정상 병실차액이 보상이 가능한 계약의 경우 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%를 보상하여 드립니다. (단 특실 또는 1인실을 사용한 경우에는 2인실의 병실료 차액을 기준으로 합니다.)
※2009년 10월 1일 이전 체결 계약 중 일부계약은 병실차액이 전혀 보상되지 않는 계약도 있으므로, 자세한 보상여부는 가입하신 상품의 약관을 참조해 주시기 바랍니다.
※일반적인 병원의 기준병실은 6인실입니다.
2) 2009년 10월 1일 이후 체결 계약의 경우 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액을 보상하여 드립니다.(다만 1일 평균금액 10만원을 한도로 하여, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.)
Q질문상해보험에서 상해사고의 개념이 무엇인가요?
A답변
'상해'의 정의는 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수,의족,의안,의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
따라서 상해사고를 판단함에 있어 외부로부터의 사고인지 아니면 내부에서 일어난 질병인지 등을 판단해야하며 상기 우연성, 외래성, 급격성은 피보험자의 신체손상 사고가 보험사고에 의한 상해사고 인지 여부를 판단하는 주요한 기준입니다.
Q질문감기로 10일간 통원치료를 받았는데 매번 4,500원씩(약값 포함) 치료비를 지불하였습니다. 가입당시 통원치료 받으면 5천원 공제후 보상이 된다고 들었는데, 그럼 총 금액에서 5천원을 빼고 4만원만 지급이 되는게 맞는지요?
A답변
통원의료비의 보상기준은 하루당 발생한 본인부담금을 기준으로 5,000원을 공제한 후 초과되는 금액을 가입금액을 한도로 보상하는 담보입니다. 또한 통원의료비는 최초 통원일로부터 365일을 기준으로 30회 통원을 인정하여 하루당 통원의료비 가입금액을 한도로 지급하여 드립니다. 따라서 위의 질문사항에 대한 답은 통원 총 발생 본인부담금에서 5,000원을 공제하여 지급하는 것이 아니고 하루당 5,000원 초과되는 부분에 대하여 지급하기 때문에 지급보험금은 발생하지 않습니다.
Q질문길을 가다가 넘어져 머릴 다쳤는데 외상은 없습니다. 진단명등 상태확인을 위해 의사의 권유에 의해 CT 또는 MRI 촬영을 했는데 진단명은 전혀 나온게 없습니다. 이것도 치료비 혜택을 받을 수 있나요?
A답변
진단이 있을 경우에는 치료비와 검사비 보상이 가능합니다. 또 상해사고로 담당 진료의사의 소견에 따라 검사를 하셨다면 진단이 없더라도 보상가능합니다. 담당의사가 사고로 인해서 검사 필요하다는 소견서를 발부 받아 제출해 주시면 됩니다.
Q질문상해사고로 팔이 골절되어 치료 후 180일이 경과하여 핀 제거 수술을 받았을 경우 보상이 가능한지요?
A답변
당사에 가입된 보험 상품, 담보별로 보상기준이 조금씩 차이가 나는 부분으로 상해의료비 특별약관에 가입된 고객님은 사고발생일로부터 180일간 치료받으신 경우에 보상이 가능하며, 상해입원,통원의료비 특별약관에 가입된 고객께서는 사고발생일로부터 365일간 보상이 가능합니다. 가입 시기, 상품별, 담보별로 지급기준 및 보상한도금액이 차이가 발생될 수 있습니다.
Q질문자동차보험에서 처리한 후유장해 진단서가 제3보험의 후유장해로 처리가 되지 않는다고 하는데 그 이유는 무엇인지요?
A답변
제3보험의 후유장해는 배상책임관련 후유장해에서 통용되고 있는 맥브라이드식 장해평가 방식과는 달리 피보험자의 연령이나 직업, 연소득 등은 전혀 고려하지 않으며, 오로지 피보험자의 신체의 상실이나 신체기능의 장해만을 평가합니다. 따라서 장해 산정기준에 차이가 있어 자동차보험에서 발급받은 후유장해진단서로 제3보험의 장해로 인정하기 어렵습니다. 따라서, 제3보험에서 인정하는 AMA방식으로 후유장해진단서를 발행 후 청구하셔야 됩니다.
Q질문개인적인 사정으로 남편과 이혼하였습니다. 제가 자녀를 위하여 큰사랑자녀보험을 가입하였는데 법원에서 친권자를 남편으로 지정하였습니다. 계약자가 저로 되어 있다면 보험금은 추후 엄마인 제가 수령할 수 있는지요?
A답변
보험금 수령은 피보험자 본인 또는 피보험자가 위임한 자, 그리고 피보험자가 미성년자인 경우에는 친권자에게 지급하도록 규정되어 있으며, 이혼한 상태라면 친권자인 부친에게 보험금을 지급할 수 있습니다.
계약자 : 보험계약을 체결하는 보험계약의 당사자로서 보험료 지급의무를 지는 자를 말함.
친권자 : 아직 성숙하지 아니한 자녀를 양육하고 보호할 권리의무를 가진 자를 말한다(민법 제909조). 일반적으로 부모가 이에 해당하며, 민법상 친권자는 미성년자에 대한 제1순위의 법정대리인이 된다. 미성년자를 보험계약자 또는 피보험자로 하는 경우 친권자가 대리하여 계약을 체결하고,고지의무 등은 친권자를 통하여 이행하는 것을 원칙으로 한다.
