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필요서류안내

보험업무 처리 시 필요한 서류 안내입니다.

등기우편접수

(우)54966 전북 전주시 완산구 서원로 99 전주우체국 사서함 15호 DB손해보험 사고접수팀

질병관련사고의 보장내역, 청구서류, 발부처, 양식/예시 다운로드에 대한 표입니다.

보장내역

청구서류

발급처

양식/예시 다운로드

공통

  • 보험금청구서(계좌번호 포함)
  • 개인(신용)정보처리동의서

보험회사

  • 보험금청구서
  • (큰글씨)
    보험금청구서
  • 신분증 사본


[가족관계 확인 필요 시]

(배우자, 자녀 등의 보장상품 / 수익자가 미성년자인 경우 등)

  • 가족관계 확인서류

(예: 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 주민등록등본 등)

관공서

[타인에게 보험금을 위임하시는 경우] 

  • 위임장
  • 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

보험회사

  • 위임장
  • 동의서
  • 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

관공서


실손의료비

특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨
기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금
 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가
 필요한 경우에는 별도의 추가 증빙서류
제출이 필요할 수 있습니다.

입원

  • 진단서

(단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서
또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능)

  • 진료비계산서(영수증)
  • 진료비세부내역서
  • (비급여가 없는 경우, 생략 가능)

의료기관

통원

[3만원 이하]

  • 진료비계산서(영수증)
  • 진료비세부내역서
    (비급여가 없는 경우, 생략 가능)

의료기관

[3만원 초과 ~ 10만원 이하]

  • 진료비계산서(영수증)
  • 진료비세부내역서
    (비급여가 없는 경우, 생략 가능)
  • 처방전(질병분류 코드 기재)
    (처방전 미제출시 진단명이 확인되는 서류 진료확인서, 통원확인서, 진료차트, 소견서, 진단서 등 택 1)


의료기관


[10만원 초과]

  • 진료비계산서(영수증)
  • 진료비세부내역서
    (비급여가 없는 경우, 생략 가능)
  • 진단명(질병분류 코드 기재)이 포함된 서류
    (예: 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등)

의료기관

※ 실손의료비 청구시 유의사항 안내

  • 진료비 세부내역서는 비급여 내역이 없는 경우 생략 가능합니다. 
  • 3만원 초과의 통원의료비는 진단명이 포함된 서류 제출이 필요합니다.  (3만원 초과 ~ 10만원 이하의 청구시 처방전으로 대체 가능합니다.)
  • 사고내용, 특성, 상품, 청구횟수 등 심사가 필요하다고 판단되는 때에는 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다. 

상해입원일당

  • 진단명(질병분류 코드 기재)/입원기간이 포함된 서류
  • (예: 입퇴원확인서, 진단서 등)

의료기관

사망

  • 사망진단서(시체검안서) 원본 또는 사본
  • 기본증명서(사망사실 기재)

의료기관
주민센터

[수익자 미지정 시]

  • 상속관계 확인서류
    (예: 사망자 기준 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

-

[1인의 상속인의 전액 수령을 원하는 경우]

  • 상속인의 각각의 위임장
  • 인감도장(또는 위임장에 인감도장 날인)
  • 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

후유장해

  • 후유장해진단서
    (발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.)

의료기관

[(일반)진단서로 대체 가능한 경우]

  • 만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태 기재)
  • 사지절단 : X-RAY 결과지(절단부위 명시)
  • 인공관절치환술 : 수술기록지(치환일자, 부위 명시)
  • 비장·신장·안구적출 : 수술기록지(적출일자, 부위 명시)
  • 장기전절제 : 수술기록지(절제일자, 부위 명시)

수술

  • 진단명(질병분류 코드 기재)/수술명/수술일자가 포함된 서류
    (예: 수술확인서, 수술기록지, 진단명/수술명/수술일자가 포함된 진단서 등)

의료기관

진단

  • 진단서
  • 조직검사결과지
  • 백혈병 : 골수검사지, 혈액검사 결과지
  • 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우)
  • 간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우), 혈액검사 결과지

의료기관

뇌질환

  • 진단서
  • CT, MRI 등 방사선 판독결과지

의료기관

심질환

  • 진단서
  • 각종 검사결과지
    (관상동맥 조영술결과지, 심전도결과지, 심장효소혈액검사결과지 등)

의료기관

기타

  • 진단서
  • 진단사실 확인서류

의료기관

태아보험

신생아 입원비

  • 출생증명서 또는 가족관계증명서

주민센터

  • 진단서
    (단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및
    입원기간이 포함된 진료확인서로 대체 가능)
  • 입퇴원확인서(인큐베이터 사용시 해당기간 명시)
    (단, 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경우는 제외)

의료기관

유산

  • 진단서

의료기관


사산

  • 사산증명서

의료기관

영구치 발거치료비

  • 치과치료 진료확인서(아래 내용 필수 포함)
  • 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호
  • 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태
  • 직접적인 영구치 발거원인
  • 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수
  • 치과진료기록 사본
    • 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
      (필요 시 추가요청)

의료기관

영구치 보존치료비

  • 치과치료 진료확인서(아래 내용 필수 포함)
  • 치료한 영구치의 위치 또는 치아번호
  • 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태
  • 직접적인 치아치료원인
  • 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수
  • 치과진료기록 사본
  • 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료
    (필요 시 추가요청)

의료기관

표적항암약물허가치료비

  • 진단서
  • 표적항암약물허가치료비 확인서
  • 표적항암약물 치료가 확인되는 의무기록 및 투약내역(처방전, 영수증, 상세내역서 등)

의료기관

  • 확인서


기타 양식 다운로드

기타 양식 다운로드 표입니다. 이 표는 급수비례동의서, 실손의료비 보험금 연대책임 신청서, 의료비 신속지급제도 신청서, 치아보험 전용 치료확인서, 청구서류 접수대행 서비스 신청서, 간병인 서비스 신청서, 개인(신용)정보처리동의서 상세, 요약 등의 양식을 다운로드 할 수 있습니다.

서류명

양식 다운로드

서류명

양식다운로드

급수비례동의서

실손의료비 보험금 연대책임 신청서

의료비 신속지급제도 신청서

치아보험 전용 치료확인서

청구서류 접수대행 서비스 신청서

간병인 서비스 신청서

개인(신용)정보처리동의서(상세)

개인(신용)정보처리동의서(요약)

비급여 주사제 전용 주치의 소견서

실손의료비 보험금 청구서류 접수대행서비스

  • 고객님이 실손의료보험을 여러 보험회사에 다수 가입한 경우, 보험금청구서류를 회사마다 각각 제출해야 하는 불편함을 덜어드리고자, DB손해보험에서는 보험금청구서류를 다른 보험회사로 전송해 드리는 서비스를 시행합니다. (우체국 보험 등 공제 보험은 접수대행서비스 신청 불가)
  • 실손의료보험특약을 가입하신 고객님이 접수대행서비스 청구서를 작성하신 경우에만 해당되며, 실손의료보험특약 이외 다른 특약에는 적용되지 않습니다.
  • 접수대행서비스를 이용하고자 하는 고객님은 접수대행서비스 청구서를 출력하여 작성하신 후, 다른 필요서류와 함께 접수해주세요.

알려드립니다

  • 택배로는 서류접수를 할 수 없습니다.
  • E-Mail 접수는 보험금청구서 작성 후 필요서류와 함께 DB2017@DBINS.co.kr 로 보내주세요 (최대 10MB 가능. 초과시 압축발송)
  • 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 심사서류를 추가로 요청할 수 있습니다.
  • 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진단명이 기재되어야 합니다.
  • 3만원 이하의 통원의료비는 [보험금청구서와 개인(신용)정보처리동의서] 및 [병원영수증]으로 청구할 수 있습니다.(단, 영수증상 비급여 항목이 있는 경우 진료비세부내역서를 제출해주세요.)

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